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病历模板最新视觉报道_病历模板生成器(2024年12月全程跟踪)

内容来源：好望角图库所属栏目：热点更新日期：2024-12-01

病历模板

𐟓 心脏病患者病历模板 𐟒‰ 𐟓… 更新时间：近期 𐟏堧瑥𜚥🃨ဧ瑊 𐟓Œ 胸部检查：胸廓：对称，无畸形肋间隙：正常呼吸动度：对称，节律规则语颤：两侧对称，正常双肺叩诊：清音呼吸音：粗，闻及中量湿性啰音心前区：无隆起心尖搏动：位于左第五肋间隙锁骨中线外1.0cm 心率：84次/分，律齐各瓣膜听诊区：未闻及病理性杂音心包摩擦音：未闻及周围血管征：无枪击音，无毛细血管搏动征，无水冲脉，无脉搏短促，无奇脉 𐟓Œ 腹部检查：腹部：平坦腹壁静脉：不明显胃、肠型：未见压痛：剑突下及脐周，无反跳痛及肌紧张肝脏：肋下未触及双肾区：叩痛阴性移动性浊音：阴性肠鸣音：正常 𐟓Œ 外生殖器及肛门：未查 𐟓Œ 脊柱四肢：脊柱四肢：无畸形活动：自如双下肢：无水肿 𐟓Œ 神经系统：肌力：正常肌张力：正常 Babinski征：阴性指鼻试验：阴性 𐟓Œ 辅助检查：随机血糖：8.3mmol/L 心电图：窦性心律，近期前壁心肌梗死（？） 𐟓Œ 初步诊断： 1. 慢性心功能不全急性加重冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级 2. 急性胃炎

𐟓 实习医生必备：入院记录大病历模板 𐟏堤𘪤𚺥𒯼š患者出生于原籍，无长期外出或居住在疫区、地方病区的历史。生活规律，否认吸烟及饮酒史，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，无冶游史。 𐟔 体检：听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。肛门及直肠：无瘢痕及溃疡，无痔核。外生殖器：未发现异常。脊柱：无畸形，无叩压痛，运动正常。 𐟧 神经系统：痛觉、温觉、触觉、关节位置觉正常，肌肉无震颤，无抽搐，无头晕。腹壁反射、跖反射正常，膝反射、枕骨膜反射、腱反射及跟腱反射正常存在。Hotman征、Babinki征、脑膜刺激征阴性。 𐟓Š 辅助检查： 2019-03-12血常规：Hb 126g/L，RBC 4.7㗱0⹂𒯌，WBC 11.2㗱0⁹，NO.81，LO.16，MO.02。 2019-03-12ESR：30mm/h。 2019-03-12尿常规：正常。 2019-03-12ECG：电轴-30Ⱟ𜌤𝎧”𕥎‹，V1~V5呈QS波，ST段抬高0.2-0.3my。 𐟓 病历摘要：患者花㗃—，女，65岁，退休会计。因持续性上腹痛15小时，胸骨后刀割样痛，并向左肩背部放射和伴胸闷5小时于2019-03-12 10:00急症入院。查体：BP 148/102mmHg，心率84次/分，律整，心尖区第一心音减低。血沉30mm/h，心电图提示急性前壁心肌梗死。 𐟏堥ˆ步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁） Kilip心功能级高血压病（2级，极高危）

口腔科病历模板：牙体牙髓疾病详解 𐟓 中龋主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查：46颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。诊断：46中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、46去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 𐟓 深龋主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。X线片示：46远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断：46深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、46去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下氢氧化钙间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。 𐟓 深龋主诉：右下后牙进食嵌塞痛一周。现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（-），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感，刺激去除后疼痛立即消失。治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常三层垫底），永久充填。

𐟓 不会写病历？这里有模板供你参考！ 𐟏堤𘴥𚊥䧧—…历模板，供你学习参考，不构成医疗建议。 𐟓Œ 主诉：简明扼要，描述症状及持续时间，不超过20字。 𐟓Œ 现病史：详细描述本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、与进食或体位的关系、是否影响活动、伴随症状及缓解方式。记录有意义的阴性体征、用药情况及效果。 𐟓Œ 既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”、“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史。 𐟓Œ 系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用。造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 𐟓Œ 个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史（多年吸烟者每日多少支，戒烟多年），否认饮酒史（多年饮酒者每日饮酒折合酒精约多少g），否认治游史。 𐟓Œ 婚姻史：已婚，结婚年龄，配偶健康，育有1子。 𐟓Œ 月经生育史：月经来潮，月经量中等，无凝血块，无痛经（中度痛经是否影响日常活动）。孕一产，6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产1男活婴，无流产、死产、难产，育有子女。 𐟓Œ 家族史：父亲体健（曾患疾病及治愈情况；去世原因，年龄），母亲体健，1兄体健，1子体健，家族无遗传病病史。 𐟓Œ 体格检查： T: 体温 P: 脉搏 R: 呼吸 BP: 血压 W: 体重 𐟓Œ 一般状况：发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无慢性病容/面容痛苦，表情自如，查体合作。 𐟓Œ 皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。 𐟓Œ 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部淋巴结（耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上）、上肢淋巴结（腋窝淋巴结尖群中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、下肢淋巴结（腹股沟淋巴结上群、下群、胸窝淋巴结）。发现肿大时，注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度等，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

慢性支气管炎护理病历模板 𐟓 病历资料姓名：李玉龙性别：男年龄：65岁职业：农民 𐟓– 主诉咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 𐟓‹ 详细资料自20年前出现咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药物后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽，咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML，有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 𐟒‰ 既往病史无肺炎、肺结核和过敏史，无高血压和心脏病史。 𐟚젧”Ÿ活习惯与自理程度吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 𐟑袀𐟑颀𐟑碀𐟑栥🃧†社会评估平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 𐟓 身体评估 T:38.7℃ P:100次/min R:26次/分 BP:18.0/12.0kPa 神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。 𐟧ꠥꌥ〦Ÿ动ဥ𘸨焯𜚗BC 15.0*109/L，N 90%，L 10%。 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多、增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直位，心影狭长。动脉血气分析：pH 7.31，PaO2 6.67kPa，PaCO2 8.35kPa。 𐟒‰ 入院诊断慢性支气管炎伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭 𐟒Š 目前治疗措施抗感染、解痉平喘、祛痰及呼吸兴奋剂治疗。 𐟓Š 护理诊断和护理目标清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。预期目标为病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。低效型呼吸型态：与发热有关。预期目标为病人于2~3天内体温下降至正常。睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。预期目标为病人能维持正常睡眠。知识缺乏：与反复受凉史、发病后未及时就诊有关。预期目标为住院期间病人能学会预防呼吸道感染、减少慢支复发的知识。潜在并发症：自发性气胸。预期目标为病人无并发症出现，一旦出现能及时发现、及时处理。

神经内科住院病历模板𐟓 ### 病历首页入院日期: [日期] 记录日期: [日期] 职业: [职业] 病历陈述者: [患者或家属] 主诉: [主要症状] 现病史: [详细病史] 与体位改变有关，活动后明显，无恶心呕吐，无再发，听力下降，无一般不适，无言语障碍，饮水呛咳，无视物双影，无发热咳嗽，无胸闷心悸，无明显呼吸困难，无急促喘息，无腔包块。既往史: [既往病史] 身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史，正常防接种，否认过敏史，否认外伤史。个人史: [个人史] 否认高物食物过敏史，否认其他辅助检查。 --- ### 实验室检查 CK/CKMB: [检查结果] 其他实验室检查: [其他检查结果] --- ### 初步诊断初步诊断: [初步诊断] 诊断依据: [诊断依据] --- ---

二级医院云HIS系统：SaaS服务全解析 𐟌Ÿ 医院信息管理系统（HIS），采用云端SaaS服务模式，为二级医院提供全面的信息化解决方案。系统涵盖门（急）诊管理、住院管理、药库（房）管理、门诊电子处方、住院医嘱管理、电子病历、护理文书、病案管理等多个模块，实现医疗信息管理的全面覆盖。 𐟔砧𓻧𛟥ŠŸ能详解： 1️⃣ 标准数据维护用户信息：管理用户的基本信息、科室归属及系统权限。科室信息：维护医院科室信息。数据字典：管理标准字典信息。药品/诊疗目录维护：更新药品和诊疗目录信息。 2️⃣ 收费系统门诊挂号：处理门诊病人挂号收费。门诊收费：结算门诊病人费用。住院登记、收费、结算：办理住院病人登记、记账及结算。收款员日结：收款员进行日常收费结算。财务报表：提供财务统计功能。相关医保接口：处理医保业务。 3️⃣ 药剂管理系统药品入、出库管理：管理药品的入库和出库。处方发/退药：处理记账处方及退药。医嘱发/退药：根据病区医嘱发药及退药。库存管理：管理药品库存。药品盘存：进行药品盘存管理。药品综合统计查询：提供药品统计查询功能。 4️⃣ 医生工作站系统门诊医生站：电子处方、检验检查电子申请单、门诊电子病历、门诊处方模板、诊断模板、处方打印、门诊术语管理、病历模板、门诊嘱托管理。住院医生站：医嘱管理、手术管理、医嘱模板、嘱托管理、诊断管理、护理记录查看、会诊管理、检验检查申请单、医嘱打印。 5️⃣ 护士工作站系统医嘱录入：护士录入病人医嘱，生成相关药品和诊疗费用。辅助收费：收取诊疗费用。长期医嘱传送：根据病人长期医嘱，生成药品和诊疗费用。医嘱发药：根据病人用药需求，生成医嘱领药单，供药房发药。床位管理：管理病区床位。 𐟒𛠩€š过全院联网，系统将医院的各项临床工作高度信息化，实现节能高效的无纸化办公，数据精准且便于保存、归档、调阅，确保医疗信息档案的安全存储。全面提高医院信息化管理水平，为患者提供更优质的医疗服务。

𐟓SOAP病历模板大揭秘！ 𐟓Œ主诉：20字以内，精准描述患者症状及持续时间。 𐟓Œ现病史：详细记录患者本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间等。 𐟓Œ既往史：回顾患者平素身体健康状况，否认或确认结核、肝炎等传染病及病史。 𐟓Œ系统回顾：对呼吸、循环、消化等各大系统进行详细检查，记录阳性体征和阴性体征。 𐟓Œ个人史：了解患者的生活习惯、居住环境等，排除可能影响健康的外在因素。 𐟓Œ家族史：询问患者家族成员的健康状况，了解家族遗传病史。 𐟓Œ体格检查：对患者的体温、脉搏、呼吸、血压等进行测量，并详细记录查体结果。 𐟓Œ神经系统检查：测试患者的生理反射和病理反射，评估神经系统功能。 𐟎‰此SOAP病历模板直接拿来用，全面记录患者信息，助力医生精准诊断和治疗！

𐟧 𐟓 脑梗死病历模板范例 𐟓Œ 入院记录 * 姓名： * 性别： * 年龄： * 婚姻： * 职业： * 病史陈述人：患者本人 𐟓 主诉：头昏头痛持续10天以上。 𐟔 现病史：患者在入院前10天无明显诱因出现头昏，伴有阵发性疼痛。否认眩晕、偏瘫、抽搐等异常症状。同时，患者还伴有咳嗽，咯出少许白色粘液痰，否认发热和其他不适。上腹部疼痛，伴有腹胀和烧心感，但否认恶心、呕吐等不适。 𐟓˜ 既往史：患者平时身体健康，有高血压病史，但血压控制良好。此外，患者还曾进行过经尿道输尿管软镜下左肾结石铁激光碎石取石术，并有多年的胃炎病史。 𐟧젨𞅥Š馣€查：随机血糖正常，床旁心电图显示窦性心律。 𐟒ᠥˆ步诊断：脑梗死？高血压病？胃炎？ 𐟓Œ 医师签名：[此处由医生签名确认] 此病历模板仅供参考，具体内容需根据患者实际情况进行填写和调整。

𐟓 医学生必备：规范大病历书写模板 𐟓Œ 主诉：20字以内，详细描述症状及持续时间。 𐟓Œ 现病史：详细记录本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、与进食或体位的关系、伴随症状及缓解方式。 𐟓Œ 既往史：记录平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及密切接触史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血史、无献血史，无手术、外伤史，否认药物过敏史和食物过敏史。 𐟓Œ 系统回顾：呼吸系统：记录有无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，有无呼吸困难、发热、盗汗等。循环系统：记录有无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：记录有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，有无呕血、便血，食欲不振、恶心或呕吐史，大便情况。泌尿生殖系统：记录有无尿频、尿急、尿痛，有无腰痛及排尿困难，眼睑浮肿，血尿等。造血系统：记录有无苍白、乏力等，皮肤黏膜有无瘀点、紫癜，反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：记录有无畏寒、多汗，头痛或视力障碍，食欲异常、烦渴、多尿等。神经精神系统：记录有无头痛、失眠、嗜睡，喷射性呕吐、记忆力改变，意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，视力障碍、感觉及运动异常，性格改变。肌肉骨骼系统：记录有无关节肿痛，运动障碍，肢体麻木，痉挛萎缩或瘫痪史。 𐟓Œ 个人史：记录生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史和饮酒史。 𐟓Œ 婚姻史：记录婚姻状况。 𐟓Œ 月经生育史：记录月经来潮情况，月经量中等，无凝血块，无痛经。孕产情况。 𐟓Œ 家族史：记录家族成员健康状况，有无遗传病病史。 𐟓Œ 体格检查：包括一般状况、皮肤黏膜、淋巴结检查，头颅及器官检查等。

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