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住院病历模板权威发布_住院病历模板免费下载(2024年11月精准访谈)

内容来源：好望角图库所属栏目：观点更新日期：2024-11-29

住院病历模板

神经内科住院病历模板𐟓 ### 病历首页入院日期: [日期] 记录日期: [日期] 职业: [职业] 病历陈述者: [患者或家属] 主诉: [主要症状] 现病史: [详细病史] 与体位改变有关，活动后明显，无恶心呕吐，无再发，听力下降，无一般不适，无言语障碍，饮水呛咳，无视物双影，无发热咳嗽，无胸闷心悸，无明显呼吸困难，无急促喘息，无腔包块。既往史: [既往病史] 身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史，正常防接种，否认过敏史，否认外伤史。个人史: [个人史] 否认高物食物过敏史，否认其他辅助检查。 --- ### 实验室检查 CK/CKMB: [检查结果] 其他实验室检查: [其他检查结果] --- ### 初步诊断初步诊断: [初步诊断] 诊断依据: [诊断依据] --- ---

𐟓2024年门诊病历模板大揭秘！ 𐟔 探寻2024年门诊病历模板的奥秘，我们为您揭秘了各科病历的书写规范！ 𐟓š 儿科病历：详细记录了患儿的病史、体格检查、辅助检查及治疗方案，确保每位小患者的健康状况得到全面追踪。 𐟒‰ 妇科病历：专注于女性健康，从病史采集到治疗方案，每一环节都细致入微，保障女性的生理与心理健康。 𐟏堥†…科病历：内科疾病的诊断与治疗是重中之重，我们的病历模板涵盖了内科常见病的各个方面，助力医生精准施治。 𐟒Š 外科病历：针对外科手术患者，我们的病历模板提供了全面的术前、术中和术后记录，确保手术安全无误。 𐟌᯸ 耳鼻喉科病历：专注于耳鼻喉疾病的诊断与治疗，我们的病历模板能够详尽记录患者的症状、检查及治疗方案。 𐟓‹ 此外，还有康复科门诊病历、精神科住院病历等各科病历模板等您来探索！每个模板都蕴含着丰富的医疗信息，是医生与患者沟通的重要桥梁。 𐟌Ÿ 快来学习这些2024年门诊病历模板吧！让医疗记录更加规范、完整，为患者的健康保驾护航！

二级医院云HIS系统：SaaS服务全解析 𐟌Ÿ 医院信息管理系统（HIS），采用云端SaaS服务模式，为二级医院提供全面的信息化解决方案。系统涵盖门（急）诊管理、住院管理、药库（房）管理、门诊电子处方、住院医嘱管理、电子病历、护理文书、病案管理等多个模块，实现医疗信息管理的全面覆盖。 𐟔砧𓻧𛟥ŠŸ能详解： 1️⃣ 标准数据维护用户信息：管理用户的基本信息、科室归属及系统权限。科室信息：维护医院科室信息。数据字典：管理标准字典信息。药品/诊疗目录维护：更新药品和诊疗目录信息。 2️⃣ 收费系统门诊挂号：处理门诊病人挂号收费。门诊收费：结算门诊病人费用。住院登记、收费、结算：办理住院病人登记、记账及结算。收款员日结：收款员进行日常收费结算。财务报表：提供财务统计功能。相关医保接口：处理医保业务。 3️⃣ 药剂管理系统药品入、出库管理：管理药品的入库和出库。处方发/退药：处理记账处方及退药。医嘱发/退药：根据病区医嘱发药及退药。库存管理：管理药品库存。药品盘存：进行药品盘存管理。药品综合统计查询：提供药品统计查询功能。 4️⃣ 医生工作站系统门诊医生站：电子处方、检验检查电子申请单、门诊电子病历、门诊处方模板、诊断模板、处方打印、门诊术语管理、病历模板、门诊嘱托管理。住院医生站：医嘱管理、手术管理、医嘱模板、嘱托管理、诊断管理、护理记录查看、会诊管理、检验检查申请单、医嘱打印。 5️⃣ 护士工作站系统医嘱录入：护士录入病人医嘱，生成相关药品和诊疗费用。辅助收费：收取诊疗费用。长期医嘱传送：根据病人长期医嘱，生成药品和诊疗费用。医嘱发药：根据病人用药需求，生成医嘱领药单，供药房发药。床位管理：管理病区床位。 𐟒𛠩€š过全院联网，系统将医院的各项临床工作高度信息化，实现节能高效的无纸化办公，数据精准且便于保存、归档、调阅，确保医疗信息档案的安全存储。全面提高医院信息化管理水平，为患者提供更优质的医疗服务。

横纹肌溶解症病历书写指南（343篇精选） 𐟓ƒ内容来自互联网文章和医学指南，以下为文字模板，具体以临床情况为准。总数343人（A群员200，B群员143），分享医学知识。 𐟓‹住院病历 𐟓…门诊号：无 𐟓…住院号：00142748 𐟓…查房记录：今日查房，患者诉全身肌肉酸痛、发紧，行走时加重，无四肢抽搐，伴全身冷汗，无寒战，口干，无呕吐，尿痛，排尿困难，无尿频尿急，无血尿等不适。进食差，睡眠一般。查体：神清，精神稍软，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，双肾区无叩痛，墨菲征阴性，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性。 𐟓‹诊断与治疗诊断：横纹肌溶解综合征、肝功能异常、高尿酸血症。治疗：患者低血容量，早期快速输注晶体液（乳酸林格液1500~2000mL/h），有助于稀释已经到达肾脏的肌红蛋白，尽快恢复血容量及尿量，预防急性肾功能不全。早期应用多巴胺2~10ug/kg:min）可增加肾血流量，水化治疗期间，目标尿量为300mL/h，并应持续24h。注意输液速度警惕肺水肿、左心衰。经积极补液仍未达到目标尿量的患者，常用利尿剂（呋塞米40~120mg/d），利尿作用迅速可靠，兼有排钾作用，可促进肌红蛋白排泄。碳酸氢钠片碱化尿液：减少肌红蛋白分解生成亚铁血红素，碳酸氢钠能够增加肌红蛋白、肌酸激酶在尿液中的溶解度，防止肾小管损伤，同时对抗代谢性酸中毒和高钾血症。患者肝功能异常，护肝药物治疗。该疾病的并发症可早期或免期出现，包括高钾血症、肝功能障碍、心功能障碍、急性肾损伤、急性肾衰竭（ARF）、弥散性血管内凝血（DIC）和筋膜室综合征。而且肾损伤是横纹肌溶解症最常见的全身并发症，是横纹肌溶解症相关发病率和死亡率的主要原因。患者目前未出现肌酐、凝血、高血钾等异常，定期检测电解质、心肌酶、肌红蛋白、肾功能等指标，警惕并发症的发生。

伤者出院需保留的资料及注意事项伤者出院时要保留多项资料。一是伤残鉴定所需：住院病历、诊断证明书、出院记录、X光片等影像及报告单、手术记录。二是起诉所需：上述五项加上医疗费发票、用药明细清单。出院时让医生开具相关内容也很重要，如加强营养等六项内容。门诊治疗时，要让医生在门诊病历注明就医情况并保留费用收据，不然法院可能不支持门诊费用，因为无法证明与事故伤情有关联性和必要性。

𐟓 不会写病历？这里有模板供你参考！ 𐟏堤𘴥𚊥䧧—…历模板，供你学习参考，不构成医疗建议。 𐟓Œ 主诉：简明扼要，描述症状及持续时间，不超过20字。 𐟓Œ 现病史：详细描述本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、与进食或体位的关系、是否影响活动、伴随症状及缓解方式。记录有意义的阴性体征、用药情况及效果。 𐟓Œ 既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”、“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史。 𐟓Œ 系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用。造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 𐟓Œ 个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史（多年吸烟者每日多少支，戒烟多年），否认饮酒史（多年饮酒者每日饮酒折合酒精约多少g），否认治游史。 𐟓Œ 婚姻史：已婚，结婚年龄，配偶健康，育有1子。 𐟓Œ 月经生育史：月经来潮，月经量中等，无凝血块，无痛经（中度痛经是否影响日常活动）。孕一产，6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产1男活婴，无流产、死产、难产，育有子女。 𐟓Œ 家族史：父亲体健（曾患疾病及治愈情况；去世原因，年龄），母亲体健，1兄体健，1子体健，家族无遗传病病史。 𐟓Œ 体格检查： T: 体温 P: 脉搏 R: 呼吸 BP: 血压 W: 体重 𐟓Œ 一般状况：发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无慢性病容/面容痛苦，表情自如，查体合作。 𐟓Œ 皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。 𐟓Œ 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部淋巴结（耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上）、上肢淋巴结（腋窝淋巴结尖群中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、下肢淋巴结（腹股沟淋巴结上群、下群、胸窝淋巴结）。发现肿大时，注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度等，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

交通事故起诉必备材料清单𐟓‹ 发生交通事故后，如果需要起诉对方，以下材料是必不可少的： 𐟓 原告身份信息及驾驶证信息 𐟚— 被告驾驶员身份信息及驾驶证信息、车辆登记信息 𐟏⠨𝦨𞆧™𛨮𐦉€有人身份信息（如驾驶员与实际车主不同） 𐟓‘ 车辆交强险、商业险投保单及保险公司信息（需具体到分公司或支公司） 𐟓ž 通过事故认定书获取保险公司信息，拨打服务热线或转人工服务，提供车牌和事故事件，查询具体投保的分公司或支公司，并在国家企业信用公示系统打印企业信息。 𐟓‹ 事故责任认定书，必要时提供事故现场照片 𐟏堩—訯Š病历、住院病历 𐟒‰ 医疗费发票及用药清单（如院外购药需提交医嘱） 𐟓Š 诊疗证明或鉴定意见书 𐟒𜠥Š𓥊襐ˆ同、纳税证明、事故发生前三年及误工期间的工资流水、考勤表 𐟚– 交通费发票等（如有车辆修理费等财产损失，需提供维修费发票、维修清单、定损单）希望这些信息对您有所帮助！𐟚—𐟒耀

大病历写作：体格检查与专科情况详解各位师兄师姐、医生们，大家好！我最近在肝病科写大病历，遇到了一些问题，希望能得到大家的帮助。老师给的入院记录上，“体格检查”下面还有一个“专科情况”，这个在大病历里面要写进去吗？我看大病历模板上“体格检查”后面就是“实验室检查”了。体格检查部分 𐟓Š 在“体格检查”部分，我记录了患者的体温（36.6℃）、脉搏（70次/分）、呼吸（18次/分）、血压（112/75mg），身高165cm，体重60kg。患者神志清楚，精神一般，表情自然，正常面容，发育正常，营养良好。全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻翼无煽动，额面纹对称。口唇红润，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、无抵抗感、气管居中，甲状腺无肿大，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动正常，双侧语颤对称。双侧肺叩诊清音，听诊双侧肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音。心脏浊音界无扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛、无反跳痛，腹部未触及包块，肝肋下未触及，脾肋下未触及，麦氏征阴性，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，听诊肠鸣音正常。外阴未检，肛门未检；脊柱正常，活动度正常，四肢无畸形，双下肢无浮肿。双侧膝腱反射正常，双侧巴彬斯基征阴性、双侧霍夫曼征阴性、克氏征阴性。专科情况部分 𐟏劊在“专科情况”部分，我记录了患者的专科表现。患者神志清楚，慢性肝病容，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤、巩膜无黄染。腹部平软，无皮疹及腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。希望这些信息对大家有所帮助！如果有任何问题或建议，请随时留言讨论！谢谢大家！

生育津贴报销必备材料清单𐟓‹ 办理生育津贴报销的时间为每月1日至25日的工作日。以下是所需材料的详细清单：住院发票𐟧𞯼š需提供收据原件，电子发票需填写电子发票承诺书。诊断证明𐟓œ：需加盖诊断证明专用章。费用汇总清单𐟓Š：需加盖专用章。住院病历𐟓‘：包括病历首页、出院记录、手术记录、临时医嘱、长期医嘱等，并加盖病案专用章。出生医学证明𐟑𖯼š原件和复印件。结婚证𐟒‘：原件和复印件。身份证+社保卡或银行卡𐟒𓯼š复印件需加盖专用章（社保卡需开通金融功能）。准备好以上材料，您就可以顺利办理生育津贴报销啦！

𐟓大病历书写模板及常用文案𐟓 𐟓–大病历书写模板主诉: 20字以内，描述主要症状及持续时间。现病史: 详细描述本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、缓解方式等。既往史: 描述平素身体健康状况，否认传染病及密切接触史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。系统回顾: 分别描述呼吸系统、循环系统、消化系统等各系统的健康状况。个人史: 描述生长环境、文化程度、生活习惯等。婚姻史: 描述婚姻状况。月经生育史: 描述月经情况及生育史。家族史: 描述家族成员的健康状况，特别是遗传病病史。 𐟓体格检查一般状况: 描述发育、营养、神志等。皮肤黏膜: 检查皮肤弹性、颜色、皮疹等情况。淋巴结: 检查全身浅表淋巴结是否肿大。头颅及器官: 检查头颅大小、形状，眼、耳、鼻等器官功能。胸部: 检查胸廓对称性，呼吸频率等。 𐟓常用文案患者今日体温波动在正常范围内，复查相关实验室炎性指标提示较前好转（白细胞中性比PCT较前均有所下降），考虑当前抗感染有效，暂不调整目前抗感染方案，严密监测，动态复查相关指标，继续加强痰液引流，指导患者肺功能锻炼等。患者现一般情况可，无特殊不适，查体：生命特征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛、反跳痛，四肢感觉及活动未见异常。辅助检查：主治医师查房后示今患者病情较前明显好转，继续当前治疗，嘱患者适当活动，防止深静脉血栓等并发症，密切观察患者病情。继续完善患者相关辅助检查，待辅助检查结果回报后，再次评估患者病情，拟订下一步治疗方案。患者年纪较大，伴高级智力减退，存在记忆力下降认知功能障碍等可能，反复告知患者家属患者病情及疾病相关风险，建议陪人陪护，患者家属表示了解患者病情并拒绝陪护。患者目前症状好转，无特殊不适主诉，结合患者意愿，予办理出院。